Verwendung wirtschaftlicher Bewertungen zur Unterstützung von Akupunktur-Erstattungsentscheidungen: aktuelle Erkenntnisse und Lücken

Hongchao Li und KollegenErkunden Sie die globalen Herausforderungen bei der Einbeziehung wirtschaftlicher Bewertungen in Entscheidungen über die Erstattung von Akupunktur

Der Prozess der Entscheidungsfindung über die Kostenerstattung im Gesundheitswesen ist von Natur aus komplex. Neben Wirksamkeit und Sicherheit sind bei der Entscheidungsfindung häufig auch soziale, wirtschaftliche, politische, geografische und institutionelle nichtmedizinische Faktoren wichtig.

In den letzten Jahrzehnten hat sich der Prozess der Erstattungsentscheidung weiterentwickelt und bezieht zunehmend auch eine wirtschaftliche Bewertung mit ein. In China, dem Vereinigten Königreich, Australien und Kanada ist es zu einem der kritischsten Faktoren geworden, die darüber entscheiden, ob ein Medikament oder eine Gesundheitstechnologie in die Erstattungsliste aufgenommen werden kann.

Ärzte in über 183 Ländern nutzen aufgrund zunehmender Wirksamkeitsnachweise12345 Akupunktur, eine nicht-pharmazeutische Intervention, hauptsächlich zur Schmerzlinderung, aber auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen.6 Obwohl private Krankenversicherungen Akupunktur häufig abdecken, ist dies bei öffentlichen Krankenversicherungen selten der Fall Dies ist der Fall.78 Angesichts der hohen Prävalenz chronischer Schmerzen910 kann der umfassende Einsatz von Akupunktur erhebliche Gesundheitsressourcen verbrauchen.11 Daher sollten Entscheidungen über die Erstattung von Akupunktur wie bei anderen Interventionen idealerweise eine wirtschaftliche Bewertung umfassen.

Wir fassen den aktuellen Stand der Evidenz zur wirtschaftlichen Bewertung der Akupunktur zusammen, geben Beispiele dafür, inwieweit Evidenz zu ihrer Kostenwirksamkeit bei der Entscheidungsfindung über Erstattungen genutzt wird, stellen Herausforderungen bei der Anwendung der Evidenz bei Entscheidungen über Erstattung dar und geben entsprechende Vorschläge.

Die meisten veröffentlichten wirtschaftlichen Bewertungen der Akupunktur basieren auf Studien121314; Daher wirkt sich das Studiendesign zwangsläufig auf seine Qualität aus. Nur wenige randomisierte kontrollierte Studien haben Kontextfaktoren und langfristige Ergebnisse gemessen, was die Glaubwürdigkeit damit verbundener wirtschaftlicher Bewertungen einschränkt. Kontextfaktoren, darunter Fachwissen des Arztes, Umfeld, frühere Erfahrungen des Patienten und soziale Stellung sowie Co-Interventionen, können das Modell zur Bewertung der Kostenwirksamkeit beeinflussen.

Da Wirtschaftsmodelle für die Behandlung chronischer Schmerzen häufig mindestens fünf Jahre oder sogar ein Leben lang simulieren müssen,151617 ist die Messung langfristiger Ergebnisse von entscheidender Bedeutung. Kürzlich veröffentlichte systematische Übersichten zeigen, dass die längste Nachbeobachtungszeit bestehender randomisierter kontrollierter Studien zur Akupunktur bei chronischen Schmerzen 13 Monate beträgt.1819 Das einzige Langzeitsimulationsmodell (d. h. das Markov-Modell), das die Ergebnisse von drei 3-12-monatigen Studien verwendet simulierte fünfjährige chronische Schmerzlinderung und analysierte die Kosteneffektivität der Akupunktur bei chronischen Schmerzen.15 In einer solchen Situation könnte die Verwendung von Übergangswahrscheinlichkeiten, die aus kurzfristigen klinischen Studien abgeleitet wurden, um in einem Wirtschaftsmodell auf langfristige Ergebnisse zu extrapolieren, die inkrementellen Ergebnisse über- oder unterschätzen Kosten-Nutzen-Verhältnis. Daher untergräbt das Fehlen langfristiger Ergebnismessungen in Akupunkturstudien die Glaubwürdigkeit damit verbundener wirtschaftlicher Analysen weiter.16

Eine schlechte Qualität der Berichterstattung schränkt den Nutzen wirtschaftlicher Beweise bei der Entscheidungsfindung bei der Erstattung ein.121314 Zu den Problemen gehört die mangelhafte Berichterstattung über Folgendes: (a) Intervention und Vergleichsperson; (b) Merkmale des Patienten; (c) Produktivitätsergebnisse (z. B. Zeitverlust durch Arbeit); (d) Definitionen der primären Ergebnismaß(e); (e) separate Dokumentation der Ressourcenverbrauchsmengen und ihrer Stückkosten; und (f) Begründung der Sensitivitätsanalyse und Variablenbereich.

Um die Entscheidungsfindung bei der Erstattung zu unterstützen, schlägt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vor, die Anwendbarkeit – d. h. die Relevanz für eine bestimmte Erstattungsfrage – wirtschaftlicher Bewertungen zu bewerten. Gesundheitssystem, Kosten, klinische Praxis und Quellen der Gesundheitspräferenz – also die Frage, aus welchen Bevölkerungsforschern Gesundheitsnutzenwerte ermittelt werden – sind die Hauptdeterminanten für die Anwendbarkeit ökonomischer Bewertungen. Wenn beispielsweise die Kosten für Akupunktur für ein Gesundheitssystem berücksichtigt werden, insbesondere wenn diese aus Steuermitteln finanziert werden, sollten bei der Bewertung Raum, Ausrüstung, Zeit der Ärzte, Ausbildung und deren Auswirkungen auf andere Gesundheitsmaßnahmen berücksichtigt werden.

Die meisten der vorhandenen wirtschaftlichen Bewertungen der Akupunktur wurden in Deutschland,12131420 Großbritannien,121314212223 und den USA242526 durchgeführt, von denen jedes ein eigenes Gesundheitssystem, Kosten, klinische Praxis und Gesundheitspräferenzen der Bevölkerung aufweist. Daher ist es schwierig, die Ergebnisse auf andere Länder zu übertragen.

Beispielsweise wurden für die Gesundheitspräferenzmessungen bei der Analyse des Kosten-Nutzen-Verhältnisses der Akupunktur am häufigsten EQ-5D (europäisches fünfdimensionales Instrument zur Lebensqualität) und SF-6D (Kurzform 6 Dimensionen) verwendet.121314 Wertesätze von EQ- 5D und SF-6D für Deutschland, das Vereinigte Königreich und die USA spiegeln nicht unbedingt die Gesundheitspräferenzen der Bevölkerung anderer Länder wider. Da sich die Kosten für klinische Praxis und Gesundheitstechnologie im Laufe der Zeit ändern, liefern früher veröffentlichte wirtschaftliche Bewertungen möglicherweise keine wertvollen Informationen für aktuelle Entscheidungen über Erstattungsentscheidungen.

Aufgrund des Mangels an Bewertungen außerhalb Deutschlands, des Vereinigten Königreichs und der USA müssen sich Entscheidungsträger in anderen Ländern auf anderswo veröffentlichte Studien verlassen, was die Anwendbarkeit auf ihr Umfeld einschränkt. Im Gegensatz zu innovativen Medikamenten unterstützt die Industrie selten wirtschaftliche Bewertungen für Akupunktur. Um dieses Problem der für bestimmte Rechtsordnungen spezifischen Bewertungen zu lösen, ist wahrscheinlich eine staatliche Finanzierung der Forschung erforderlich.

Die Gesundheitssysteme und ihr Verfahren zur Entscheidungsfindung über die Erstattung sind von Land zu Land sehr unterschiedlich. In Ländern, in denen die öffentliche Krankenversicherung die Kosten für Akupunkturbehandlungen erstattet, unterscheiden sich die Arten von Belegen (z. B. zur Wirksamkeit, Sicherheit und Kosten), die bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden. Um den Umfang des Einsatzes wirtschaftlicher Bewertung bei der Erstattungsentscheidung zu untersuchen, werden wir die Situation in fünf Ländern kommentieren.

In China beschloss das Beijing Municipal Medical Insurance Bureau um das Jahr 2000 auf der Grundlage von Expertenmeinungen und einer Liste von Eingriffen, deren Erstattung verboten ist, die Kosten für Akupunktur bei allen Erkrankungen zu erstatten.27 Bei diesem Entscheidungsprozess wurden keine wirtschaftlichen Bewertungsnachweise herangezogen. Chinas Entscheidungsprozess für den Zugang zur Grundkrankenversicherung hat sich in den letzten Jahren jedoch stark verändert. Bei Verhandlungen über den Zugang zur nationalen Liste erstattungsfähiger Medikamente fordert die chinesische Gesundheitssicherheitsbehörde eine Kostenwirksamkeitsanalyse und eine Analyse der Auswirkungen auf das Budget.28 Wir gehen davon aus, dass die wirtschaftliche Bewertung in Zukunft auch die Erstattungsentscheidungen für nicht-pharmazeutische Eingriffe, einschließlich Akupunktur, beeinflussen wird .

In der Schweiz wird die Komplementärmedizin nach einer Volksabstimmung im Jahr 2009 nun im Artikel 118a der Schweizer Verfassung erwähnt: „Bund und Kantone sorgen im Rahmen ihrer Zuständigkeiten dafür, dass die Komplementärmedizin umfassend berücksichtigt wird.“ Da es in der Schweiz kaum volkswirtschaftliche Evaluierungsnachweise gibt, basiert die Vergütung der Akupunktur in der Grundversicherung auf Wirksamkeitsnachweisen und politischen Erwägungen, die alle Krankheitsbilder abdecken.

Der britische NHS bietet allen britischen Einwohnern eine kostenlose öffentliche Gesundheitsversorgung. NICE, dessen Hauptaufgabe darin besteht, die Ergebnisse für Menschen, die NHS-Dienste in Anspruch nehmen, zu verbessern, nutzt seit langem Health Technology Assessment (HTA) zur Unterstützung evidenzbasierter Entscheidungsfindung. Bei einem vollständigen HTA werden in der Regel Wirksamkeit, Sicherheit, Kosteneffizienz und Ethik bewertet.

NICE hat eine HTA zur Akupunktur bei chronischen Schmerzen durchgeführt und dabei die Kostenwirksamkeit der Akupunktur mit der üblichen Pflege aus Sicht des NHS verglichen. Mithilfe einer systematischen Überprüfung der klinischen Evidenz erstellte die Prüfgruppe ein lebenslanges ökonomisches Bewertungsmodell. Basierend auf den HTA-Ergebnissen (einschließlich der Aussage, dass Akupunktur bei chronischen Schmerzen kosteneffektiv ist), empfiehlt eine NICE-Leitlinie für die klinische Praxis Akupunktur bei chronischen Schmerzen in einem gemeinschaftlichen Umfeld.16 Der Zugang zu kostenlosen Akupunkturdiensten hängt jedoch von den Richtlinien der lokalen klinischen Auftragsgruppe ab , und Patienten können begrenzte Behandlungszyklen nur erhalten, wenn dies von ihrem Hausarzt empfohlen wird.29 Nur wenige NHS-Dienste (z. B. das Royal London Hospital for Integrative Medicine) bieten kostenlose Akupunktur an.

In Deutschland übernimmt die gesetzliche Krankenkasse Akupunktur nur bei Rücken- und Knieschmerzen. Zwei große, dreiarmige, randomisierte kontrollierte Studien, die zwischen 1999 und 2005 durchgeführt wurden und die übliche Pflege, Scheinakupunktur und echte Akupunktur umfassten, dienten als Grundlage für diese Entscheidungen.3031 Obwohl mehrere Studien zeigten, dass Akupunktur innerhalb der akzeptierten Schwellenwerte für Schmerzen im unteren Rückenbereich kosteneffektiv war3233 und Arthrose34, bei Entscheidungen über die Erstattung wurden diese Erkenntnisse nicht vollständig berücksichtigt. Entscheidungen zur Erstattung von Krankenversicherungen erforderten zu diesem Zeitpunkt keine wirtschaftlichen Bewertungen.35

In den USA existieren private Krankenversicherung und staatliche Krankenversicherung nebeneinander. Über die Erstattung entscheiden die Centers for Medicare and Medicaid Services. Der Umfang evidenzbasierter Entscheidungen hat zugenommen. Bei der Erstattungsentscheidung für Schmerzen im unteren Rücken wurden beispielsweise Beweise aus klinischen Studien berücksichtigt, dass Akupunktur im Vergleich zu keiner Intervention die Schmerzen und die Funktion mäßig verbessert, und dies wird durch Beweise mit mäßiger Sicherheit gestützt. Im Vergleich zu Medikamenten (nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Muskelrelaxantien oder Analgetika) zeigt Akupunktur eine kleine, aber wichtige Verbesserung (gestützt durch Evidenz mit geringer Vertrauenswürdigkeit). Die meisten relevanten Studien umfassten jüngere Patienten, und die Ergebnisse liefern daher nur indirekte Beweise für Patienten über 60.13637 Um Entscheidungen über die Erstattung weiter zu unterstützen, finanzierten die National Institutes of Health daher eine große randomisierte Studie mit Patienten über 60 Jahren, in der die Anbieter identifiziert und die Kosten bewertet wurden Wirksamkeit der Akupunktur und die optimale Anzahl der Behandlungssitzungen. Während sie auf die Studienergebnisse warteten und hofften, den durch Opioidmissbrauch verursachten Schaden zu vermeiden, veröffentlichten die Centers for Medicare and Medicaid Services im Januar 2020 ein Entscheidungsmemorandum zur Akupunktur bei chronischen Schmerzen im unteren Rückenbereich.38 Bei dieser Entscheidung wurden die Wirksamkeit und Sicherheit der Akupunktur berücksichtigt verwendete jedoch keine wirtschaftlichen Bewertungsnachweise.

Die Erfahrungen in diesen fünf Ländern zeigen, dass die wirtschaftliche Bewertung bei aktuellen Entscheidungen über die Kostenerstattung für Akupunktur nur eine begrenzte Rolle spielt. Obwohl der Einsatz einer wirtschaftlichen Bewertung dazu beitragen kann, die Zuweisung von Gesundheitsressourcen bei Entscheidungen über die Erstattung von Akupunktur zu optimieren, spielen politische und andere Faktoren häufig eine wichtigere Rolle als die Evidenz.

Zur Bewältigung der beschriebenen Herausforderungen haben wir mehrere Vorschläge für unterschiedliche Stakeholder. Wir empfehlen den Entscheidungsträgern bei der Erstattung in jedem Gesundheitssystem, den verstärkten Einsatz ökonomischer Bewertungen voranzutreiben. Regierungen und gemeinnützige HTA-Agenturen sollten mehr finanzielle Mittel und organisatorische Unterstützung bereitstellen, um lokale wirtschaftliche Bewertungen der Akupunktur durchzuführen.

Forscher, die wirtschaftliche Bewertungen der Akupunktur oder HTA durchführen, sollten die Qualität der Berichterstattung verbessern, indem sie häufig verwendete Qualitätschecklisten befolgen – zum Beispiel die BMJ-Checkliste39 oder die Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS).40

Gesundheitsökonomen und Kliniker, die Akupunktur anbieten, sollten zusammenarbeiten, um qualitativ hochwertige wirtschaftliche Bewertungen zu erstellen und kontextbezogene Faktoren, einschließlich der Qualifikationen von Akupunkturpraktikern, zu berücksichtigen. langfristige Ergebnisse messen; Analyse durchführen; und die Ergebnisse angemessen interpretieren. Eine solche Zusammenarbeit kann dazu beitragen, die Wirksamkeit der Akupunktur besser zu messen und glaubwürdigere wirtschaftliche Bewertungen zu ermöglichen.

Obwohl eine optimale Ressourcenallokation erfordert, dass bei Erstattungsentscheidungen für Akupunktur wirtschaftliche Bewertungsergebnisse berücksichtigt werden, spielen solche Ergebnisse bei der Entscheidungsfindung im Gesundheitsbereich kaum eine Rolle, auch nicht in den fünf Ländern, die wir besonders erwähnt haben. Zu den Herausforderungen bei der Verwendung wirtschaftlicher Bewertungsnachweise bei Erstattungsentscheidungen für Akupunktur gehören (a) die seltene Berücksichtigung kontextueller Faktoren; (b) seltene Messung langfristiger Ergebnisse; (c) schlechte Berichtsqualität; (d) Beschränkung der wirtschaftlichen Bewertung auf eine kleine Anzahl von Ländern und Umgebungen; (e) Einschränkungen bei der Entscheidungsfindung, bei der die Beweise selten für die wirtschaftliche Bewertung berücksichtigt werden; und (f) begrenzte Ressourcen zur Durchführung wirtschaftlicher Bewertungen. Um diese Herausforderungen zu meistern, sollten Entscheidungsträger zunehmend wirtschaftliche Bewertungsnachweise nutzen und Mittel bereitstellen, um Nachweise für die Erstattung zu generieren. Um die Glaubwürdigkeit ökonomischer Modelle zu erhöhen, müssen Forscher sowohl Kontextfaktoren als auch langfristige Ergebnisse messen, die Qualität der Berichterstattung verbessern und die Zusammenarbeit mit klinischen Akupunkturanbietern verstärken.

Wirtschaftliche Bewertungen der Akupunktur berücksichtigen selten Kontextfaktoren oder langfristige Ergebnisse und die Qualität ihrer Berichterstattung ist schlecht

Im Vereinigten Königreich, in Deutschland, den USA, China und der Schweiz spielt die wirtschaftliche Bewertung bei Erstattungsentscheidungen nur eine begrenzte Rolle

Sowohl die Quantität als auch die Qualität der aktuellen wirtschaftlichen Bewertungen von Akupunkturinterventionen reichen nicht aus, um den Bedürfnissen von Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen gerecht zu werden

Für eine angemessene Unterstützung der Entscheidungsfindung in Bezug auf Akupunktur sind zusätzliche hochwertige wirtschaftliche Bewertungen erforderlich, die in einer größeren Vielfalt von Gerichtsbarkeiten durchgeführt werden

Mitwirkende und Quellen: HL und XuJ hatten die Idee und verfassten das Manuskript; PMH und CMW haben die Beispiele für die USA, Deutschland und die Schweiz entworfen; WG, XiJ, PS und LY lieferten das chinesische Beispiel; und LH, Y-QZ, DO, GG, YZ und YC überarbeiteten das Manuskript kritisch hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte. HL und XuJ trugen gleichermaßen als Erstautoren bei. LH und Y-QZ haben zu gleichen Teilen beigetragen und sind die Bürgen.

Konkurrierende Interessen: Wir haben die BMJ-Richtlinie zur Interessenerklärung gelesen und verstanden und haben keine zu meldenden Interessenkonflikte.

Provenienz und Peer-Review: In Auftrag gegeben; extern begutachtet.

Dieser Artikel ist Teil einer Sammlung, die von den Sonderfonds für Belt and Road, der China Academy of Chinese Medical Sciences, der National Natural Science Foundation of China, dem National Center for Complementary and Integrative Health, dem Innovation Team und dem Talents Cultivation Program von finanziert wird die Nationale Verwaltung für Traditionelle Chinesische Medizin, das Sonderprojekt „Lingnan-Modernisierung der Traditionellen Chinesischen Medizin“ des Guangdong Key Research and Development Program 2019 und das Projekt erstklassiger Universitäten und hochrangiger Doppeldisziplinen für die Guangzhou University of Chinese Medicine. Das BMJ gab den Auftrag, begutachtete es, redigierte es und traf die Entscheidung zur Veröffentlichung. Kamran Abbasi war der Chefredakteur von The BMJ. Yu-qing Zhang beriet bei der Beauftragung der Sammlung, gestaltete das Thema der Serie und koordinierte die Autorenteams. Gordon Guyatt gab wertvolle Ratschläge und Anleitungen.

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